患者様の情報を入力してください
わからない方は電話番号をご入力ください
初めて受診される方・変更ある方 は入力してください
勤務先、通園・通学先をご入力ください
本日はどうされましたか？（複数選択可）
科目を選択してください（複数選択可）※必須
何か伝えたいことあればご記入ください
症状を選択してください ※必須
内容をご入力ください ※必須
例）昨日夜から38度の発熱、背中にも発疹あり
既往歴、治療中の病気について
今までにかかったことのある病気、現在治療中の病気はありますか？
例）高血圧で○○医院通院中など
服用薬について
現在、服用されている薬はありますか？市販薬やサプリもご入力ください
薬名をご入力ください ※必須
（お薬手帳をお持ちの方は受付にお申し出ください）
アレルギーや体に合わないお薬
アレルギー、体に合わないお薬がありますか？
薬剤名をご入力ください ※必須
家族歴について
血の繋がったご家族の方で大きな病気をされた方はいますか？
例）父が糖尿病と心筋梗塞など
喫煙について
喫煙の有無
飲酒について
お酒は飲みますか？
お酒の種類や量をご入力下さい
身長体重について
女性の方、ご入力ください
現在妊娠または妊娠の可能性はありますか？
確認